新华财经上海5月22日电（记者 王淑娟）面对创新药械日益迫切的支付需求，提升商业健康保险的价值已成为共识。中再寿险和镁信健康最新发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》（以下简称“白皮书”）显示，2025年我国创新药市场销售规模预计达1950亿元，同比实现显著增长。其中，商业健康险对创新药械的支付规模达到152亿元，同比增长23%。

业界人士认为，随着生物医药产业成为我国新兴支柱产业，商保在创新药支付体系中的价值亟待提升。当前，商业保险在目录管理、精算定价、处方流转、数据互通及风险共担机制等方面仍存精细化管理痛点。

创新药产业快速跃迁呼唤商保提升支付能力

近年来，中国的医药创新从“快速跟进”向引领新机制、新靶点研发的“源头创新”稳步迈进，中国已成为全球创新药生态中不可忽视的重要供给方。

2018年至2025年，中国新增进入临床阶段的创新药数量占全球近40%，意味着全球每两款进入临床研究的新药中，几乎就有一款源自中国。伴随创新实力跃升，创新药出海也进入规模化、体系化阶段。国家药监局数据显示，2026年一季度中国创新药对外授权交易总额已突破600亿美元，接近2025年全年1356.55亿美元的一半。

中再寿险产品开发部总经理王明彦认为，我国创新药产业的蓬勃发展得益于政策、制度和成本端的一系列优势。

“白皮书”指出，创新药快速发展带来治疗范式的革命性突破，在显著提升临床疗效的同时，疾病治疗成本的上限也在攀升。比如，恶性肿瘤、罕见病、阿尔茨海默病等领域的创新疗法价格已攀升至数十万甚至百万元级别：CAR-T细胞疗法单次治疗价格介于99.9万至130万元之间，罕见病基因治疗单次费用最高达350万元，即便是阿尔茨海默病的对因治疗药物，年费用也在18万至28万元区间。

基本医保以“保基本”为核心定位，难以全面覆盖高值创新药械。“白皮书”指出，部分生物医药企业因国内市场支付能力不足，被迫在早期对外授权核心资产，陷入“卖青苗”的困境。

构建以商业健康险为重要支柱的多元支付体系，已不再是产业发展的选择题，而是支撑创新药械可持续发展、提升患者用药可及性的必答题。

中再寿险产品开发部总经理王明彦表示，2025年基本医保作为国内创新药械支付的主要来源，支出金额约905亿元，占比约46.4%；商业健康险对创新药械的支付规模达到152亿元，同比增长23%，占比提升到了7.8%；自费比例相应也在下降。

目前我国商业健康险保费规模已近万亿元。国家金融监管总局数据显示，2025年我国商业健康险保费规模已达9973亿元，近十年复合增长率15.3%，成为仅次于基本医保的重要医疗支付方。

从细分产品看，“白皮书”显示，2025年医疗保险（含城市定制型普惠医疗险、企业补充医疗险以及百万医疗险等个人医疗险）对创新药械的支付规模为82亿元，占比53.9%，是商业健康险中的第一大支付支柱；重疾险则以定额赔付的形式，为患者提供了70亿元的购药资金支持，仍是患者自费购药的重要“隐形支柱”。

建立创新药械保障管理框架 从三医联动到四方协同

“白皮书”同时指出，伴随创新药械商保支付规模快速扩容，行业在保障管理与实际运营层面，仍存在不少突出短板与现实堵点。包括精算定价基础薄弱，新兴药械缺乏历史理赔数据，风险测算不够精准；创新药械进院难、处方外流不畅，患者实际获取路径受阻；保险与医药产业合作机制不清晰，数据互通、费用结算、风险共担等环节仍存在明显堵点。

这些问题不仅制约商保支付能力的进一步提升，也影响创新药械的市场兑现速度。业界人士表示，要让商保真正成为创新药的重要支付方，仍需医药产业各方的深度协同。并且要推动保险行业从“拼数量”的粗放扩张转向“重价值”的精细化运营。

辉瑞中国区副总裁、市场准入部总经理钱云表示，多元化的医疗支付方式，除了可以为患者减轻负担，也可以为产业提供清晰、稳定以及可预期的信心，有了这种稳定的预期，创新药企才敢进一步投入，去投入研发，实现高质量的发展。对于医药企业来说，在如何与商保融合发展方面，确实还面临一些障碍，需要多元支付的平台去赋能打通这些痛点、难点，在现有的情况下探索可行的更好解决方案。

中国医药创新促进会首席专家宋瑞霖指出，多年来，商保保的主要是医保不报的，中国需要的商保不是仅仅做补充，而是独立的商保体系。“这需要整个商保系统重构，形成一个监管机制，否则最后变成了大家都是防守性思维，怎么少报、怎么不报，因为控制不住风险，就只能去规避风险”。

上海市医学会会长邬惊雷认为，创新药械支付需构建多元体系——医保托底、社会适度参与、商业保险的介入。针对商保承接创新药支付，他提出四大关键路径：一是强化国民保险意识培育；二是落实个人购买商业保险合理减税政策；三是依托医疗数据驱动保险产品创新；四是需推进医疗服务与商保对接，实现核保与理赔高效便捷。

宋瑞霖进一步指出，在政策上也要给商保一个更好的生存环境，“我们过去都是三医联动，今后必须是四方协同，就是医疗、医保、商保、医药要四方协同”。

编辑：葛佳明

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